Phone Nazwa szpitala * Adres szpitala * Imię i nazwisko dyrektora szpitala * Liczba oddziałów * Nazwa oddziału (1) Liczba lekarzy (1) Liczba pielęgniarek (1) Wybór szkolenia (1) Szkolenie z bólu ostregoSzkolenie z bólu przewlekłegoSzkolenie z bólu ostrego i przewlekłego Ilość zatrudnionych chirurgów lub innych specjalności zabiegowych Tylko dla oddziałów zabiegowych Ilość zatrudnionych anestezjologów Tylko dla oddziałów zabiegowych Ilość przeprowadzonych zabiegów operacyjnych miesięcznie Tylko dla oddziałów zabiegowych Dane osoby kontaktowej w celu certyfikacji * E-mail * Telefon * Oświadczenie A Oświadczamy, iż są to wszystkie oddziały szpitala, a tym samym zgłaszamy cały szpital do procesu certyfikacji „Szpital bez Bólu” Oświadczamy, że chcemy zgłosić tylko wymienione oddziały do certyfikacji „Szpital bez bólu” Oświadczenie B Wyrażamy zainteresowanie zapoznaniem się ze szczegółami programu certyfikacji szpitali „Szpital bez bólu” i chęć ubiegania się o otrzymanie certyfikatu Formularz zgłoszeniowy dla szpitali i oddziałów w wersji do pobrania
